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DOMANDA DI INDENNIZZO DI SOGGETTI DANNEGGIATI IRREVERSIBILMENTE DA TRASFUSIONE E SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI

Azienda USL di ....
Direzione Sanitaria
Via ..... n. .....
CAP Città .....
 

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25.2.92 n.210, il/la sottoscritto/a
…………………………………………………………………………. in qualità di:
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!_! diretto interessato
_
!_! esercente la patria potestà/tutore di ………………………………………
nato/a a ………………………………………… prov. …….. il …………………………
Chiede di ottenere l’indennizzo di cui all’art.1 della predetta legge ritenendo di aver subito un danno permanente irreversibile perché:
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!_! danneggiato irreversibilmente da epatite post-trasfusionale;
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!_! contagiato da infezione da HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati;
_
!_! operatore sanitario che in occasione e durante il servizio ha riportato danno permanente
all’integrità psico-fisica conseguente ad infezione contratta a seguito di contatto con sangue e
suoi derivati, provenienti da soggetti affetti da infezione da HIV o da soggetti affetti da epatiti;
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!_! coniuge contagiato da uno dei soggetti sopra indicati;
_
!_! figlio contagiato durante la gestazione da madre che ha avuto riconosciuto il diritto all’indennizzo

A tal fine, ai sensi art.46 DPR n.445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, il/la sottoscritto/a
 

DICHIARA

- di essere nato/a a …………………………………………… prov. ……. il………;
- di essere residente in …………………………………………. prov. …………..;
Via ………………………………………………………….. n. civico ………
telefono…………….;
- di avere avuto conoscenza del danno in data ……………………………;
- Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione inerente la pratica al
seguente indirizzo e di comunicare eventuali variazioni delle stesso:
………………………………………………………………………
…………………………. , lì …………………………………..
(data)
…………………………………………..
(firma)

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Elenco dei documenti da allegare

I soggetti richiedenti devono presentare la seguente documentazione sanitaria in originale o copia conforme all’originale:

- cartella clinica relativa al ricovero durante il quali è avvenuta la trasfusione;

- documentazione sanitaria contenente il primo accertamento di positività per epatite posttrasfusionale;


Nel caso di operatori sanitari si richiedono:

- originale o copia autentica della denuncia di infortunio subito sul lavoro riportante l’avvenuto contatto con sangue proveniente da soggetto HIV positivo o soggetto affetto da epatite;

- dichiarazione della Direzione sanitaria della struttura dove si è verificato l’evento attestante che l’interessato era in servizio effettivo durante lo svolgimento dei fatti;

- copia della cartella clinica relativa all’eventuale ricovero durante il quale è stata accertata la prima positività per HIV o epatite, oppure delle analisi di laboratorio qualora l’accertamento non sia avvenuto in regime di ricovero.

Nel caso di politrasfusi (talassemici, emofilici..) la scheda informativa con i dati relativi ai prodotti somministrati, compilata e firmata dal medico della struttura sanitaria dove il soggetto è in cura.

Per il richiedente coniuge contagiato presupposto fondamentale è che il soggetto contagiante abbia già avuto il riconoscimento dell’indennizzo.

Dovrà poi certificare lo stato di coniuge e presentare il primo accertamento di positività per HIV o epatite proprio e del coniuge contagiante.

Per il richiedente figlio contagiato si dovrà certificare lo stato di famiglia, presentare la cartella clinica del parto in originale o copia conforme e il primo accertamento di positività materna e del bambino.