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DOMANDA DI AGGRAVAMENTO

Azienda USL di ....
Direzione Sanitaria
Via ..... n. .....
CAP Città .....
 

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25.2.92 n.210, il/la sottoscritto/a
……………………………………………………… in qualità di:
_
!_! diretto interessato
_
!_! esercente la patria potestà/tutore di ………………
nato/a a ………………………………………… prov. …….. il ....

Chiede di ottenere il riconoscimento di aggravamento ai sensi dell’art.6 della
predetta legge.

A tal fine, ai sensi art.46 e 47 DPR n.445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

- di essere nato/a a ……………………… prov. ……. il……………;
- di essere residente in ……………………………. prov. …………..;
Via ………………………………………. n. civico………
telefono…………….;
- che ha inoltrato domanda di indennizzo ai sensi dell’art.1 L.210/92 con il seguente esito finale:
………………………………………………………………………;
- che ha avuto conoscenza dell’aggravamento in data …………………;
- Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione inerente la pratica al seguente indirizzo e di comunicare eventuali variazioni delle stesso:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………. , lì …………………………………..
(data)
…………………………………………..
(firma)

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Elenco dei documenti da allegare:

Tutta la documentazione sanitaria (cartelle cliniche, certificati medici, esami di laboratorio) che comprovino l’aggravamento della patologia.