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DOMANDA DI “DOPPIA PATOLOGIA” DI SOGGETTI DANNEGGIATI IRREVERSIBILMENTE DA TRASFUSIONE O SOMMINISTRAZIONE DI EMODERIVATI

Azienda USL di ....
Direzione Sanitaria
Via ..... n. .....
CAP Città .....
 

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25.2.92 n.210, il/la sottoscritto/a
……………………………………………………. in qualità di:
_
!_! diretto interessato
_
!_! esercente la patria potestà/tutore di ...................….………………
nato/a a ………………………………………… prov. …….. il ……

Chiede di ottenere il riconoscimento dell’indennizzo aggiuntivo per aver contratto più di una patologia pari al 50% dell’indennizzo dovuto ai sensi dell’art.1 della L.210/92.

A tal fine, ai sensi art.46 e 47 DPR n.445 del 28/12/2000 e consapevole delleconseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

- di essere nato/a a ……………………………… prov. ……. il……... .;
- di essere residente in ……………………………. prov. …………..;
Via …………………………………….. n. civico ………
telefono…………….;
- che ha avuto il riconoscimento dell’indennizzo ai sensi art.1 L.210/92 per aver riportato danno irreversibile da trasfusione o somministrazione di emoderivati;
- di avere avuto conoscenza di ulteriore patologia in data …………………- Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione inerente la pratica al
seguente indirizzo e di comunicare eventuali variazioni delle stesso:
………………………………………………………………………

……………………. , lì ………………………………….
(data)
…………………………………………..
(firma)

_________________________________________________
Elenco dei documenti da allegare:
La stessa documentazione sanitaria presentata in allegato alla domanda di indennizzo per patologia contratta a seguito di trasfusione o somministrazione di emoderivati.