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DOMANDA DI INDENNIZZO DI SOGGETTI DANNEGGIATI IRREVERSIBILMENTE DA VACCINAZIONI OBBLIGATORIE - DOMANDA DI RETRODATAZIONE

Azienda USL di ....
Direzione Sanitaria
Via ..... n. .....
CAP Città .....
 

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25.2.92 n.210, il/la sottoscritto/a
………………………………………………. in qualità di:
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!_! diretto interessato
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!_! esercente la patria potestà/tutore di ………………………………
nato/a a ……………………………………… prov. …….. il ……

Chiede di ottenere l’indennizzo di cui all’art.1 della predetta legge ritenendo di aver subito un danno permanente irreversibile perché:
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!_! soggetto che, a causa di vaccinazioni obbligatorie per legge o per ordinanza di un’autorità sanitaria italiana, abbia riportato lesioni o infermità dalle quali sia derivata una menomazione permanente dell’integrità psico-fisica;
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!_! soggetto non vaccinato che in conseguenza di contatto con persona vaccinata abbia riportato una menomazione permanente;
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!_! soggetto che per motivi di lavoro o incarico del proprio ufficio, o per poter accedere ad uno stato estero, si è sottoposto a vaccinazioni che, pur non essendo obbligatorie, risultassero necessarie, in seguito alle quali sia derivata una menomazione permanente dell’integrità psico-fisica;
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!_! soggetto operante in strutture sanitarie ospedaliere a rischio che si è sottoposto a vaccinazioni anche non obbligatorie, in seguito alle quali sia derivata una menomazione permanente dell’integrità psico-fisica;
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!_! coniuge contagiato da uno dei soggetti sopra indicati;
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!_! figlio contagiato durante la gestazione da madre che ha avuto riconosciuto il diritto all’indennizzo

Chiede inoltre il riconoscimento dell’assegno una tantum nella misura pari, per ciascun anno, al 30% dell’indennizzo dovuto ai sensi dell’art.1 della L.210/92.

A tal fine, ai sensi art.46 DPR n.445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

- di essere nato/a a …………………………………………… prov. ……. il………;
- di essere residente in …………………………………………. prov. …………..;
Via …………………………………………….. n. civico……… telefono…………….;
- che il danno causato dalla vaccinazione si è manifestato il: giorno……… mese……… anno…….;
- Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione inerente la pratica al seguente indirizzo e di comunicare eventuali variazioni delle stesso:
…………………………………………………………………

…………………. , lì …………………………………..
(data)
…………………………………………..
(firma)

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Elenco dei documenti da allegare in originale o copia conforme all’originale:

- certificato vaccinale della ASL o del comune;
- cartella clinica completa del primo ricovero relativo al danno subito;
- nel caso di vaccinazioni obbligatorie per ordine di autorità sanitaria o per lavoro, copia dell’ordinanza o della documentazione rilasciata dal datore di lavoro o che attesti la necessità della vaccinazione;