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DOMANDA DI ASSEGNO UNA TANTUM

Azienda USL di ....
Direzione Sanitaria
Via ..... n. .....
CAP Città .....

 

Ai sensi e per gli effetti della Legge 25.7.97 n.238 di modifica ed integrazione alla L.25.2.92 n.210, il/la sottoscritto/a ……………
nato/a a …………………………………….. prov. ………. il ………
in qualità di erede di ………………………………………………….
nato/a a ……………………………………. prov. ……… il ………residente a ………………………………… prov. ………. il ………
deceduto/a il …………………………………… a …………………

Chiede di ottenere l’assegno una tantum di L.150.000.000 di cui all’art.1 comma 3 - oppure assegno reversibile per 15 anni di cui al comma 1 della predetta legge - ritenendo che il decesso sia derivato da:
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!_! Epatite post-trasfusionale;
_
!_! infezione da HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati;
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!_! infezione contratta a seguito di contatto con sangue e suoi derivati provenienti da
soggetti affetti da infezione da HIV, in occasione e durante il servizio come operatore sanitario;
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!_! vaccinazioni obbligatorie effettuate per legge o per ordinanza di un’autorità sanitaria italiana;
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!_! contatto con persona vaccinata che abbia riportato una menomazione permanente;
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!_! vaccinazioni effettuate per motivi di lavoro o incarico del proprio ufficio, o per poter accedere
ad uno stato estero che, pur non essendo obbigatorie, risultassero necessarie.
!_! vaccinazioni non obbligatorie effettuate mentre operante in strutture sanitarie ospedaliere a
rischio;
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!_! coniuge contagiato da uno dei soggetti sopra indicati;
_
!_! Figlio contagiato durante la gestazione da madre che ha avuto riconosciuto il diritto
all’indennizzo.

A tal fine, ai sensi art.46 e 47 DPR n.445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false e mendaci, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

- di essere nato/a a ……………………prov. ……. il………………;
- di essere residente in ……………………………………. prov. ……;
Via ………………………… n. civico ………telefono…………….;
- che il Sig./ra……………………………… è deceduto il ………….
a……………;
- che il soggetto deceduto aveva/non aveva presentato domanda di indennizzo ai sensi art.1 L.210/92.
- Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di voler ricevere ogni comunicazione inerente la pratica al seguente indirizzo e di comunicare eventuali variazioni delle stesso:
…………………………………………

……………………………. , lì …………………………………..
(data)
…………………………………………..
(firma)

_________________________________________
Elenco dei documenti da allegare:

- cartella clinica completa relativa al decesso; oppure, se il decesso è avvenuto al di fuori di strutture ospedaliere, scheda di morte ISTAT;

Tutti i documenti richiesti per soggetti trasfusi e vaccinati (se il danneggiato deceduto non aveva mai presentato domanda di indennizzo).